Ból jest nieprzyjemnym doznaniem zmysłowym i emocjonalnym, które zdecydowanie pogarsza jakość życia człowieka. Skuteczne opcje terapeutyczne dla chorych cierpiących z powodu różnego rodzaju bólu są znacznie ograniczone. Szczególnie ważne jest zmniejszenie dolegliwości bólowych towarzyszących chorobie nowotworowej, jednak opioidy i leki przeciwzapalne podawane jako leki pierwszego rzutu w leczeniu bólu u pacjentów onkologicznych nie zawsze dają satysfakcjonujące wyniki.

W medycynie tradycyjnej preparaty z konopi indyjskich były stosowane przez tysiące lat w celu leczenia chorób lub łagodzenia towarzyszących im objawów, ale ich skuteczność w określonych wskazaniach jest ciągle badana.

Dotychczas stwierdzono pozytywne wyniki w ograniczeniu nudności i wymiotów związanych ze stosowaniem chemioterapii i stymulacją apetytu (leczenie kacheksji, czyli wyniszczenia), ale to właśnie uśmierzanie bólu jest najczęściej wymienianym powodem medycznego stosowania konopi indyjskich u chorych na nowotwory.

Efekt przeciwbólowy kannabinoidów jest związany z ich oddziaływaniem na receptory kannabinoidowe oraz regulującym wpływem na układ endokannabinoidowy. Z dotychczas przeprowadzonych badań wynika, że ten wewnętrzny układ odgrywa znaczącą rolę w łagodzeniu bólu różnego rodzaju, w tym bólu somatycznego, trzewnego czy neuropatii. Ciekawostką jest, że niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), paracetamol czy opioidy zwiększają aktywność układu endokanabinoidowego.

Istnieje wiele doświadzczeń przedklinicznych (na modelu zwierzęcym) dotyczących działania przeciwbólowego kannabinoidów, głównie tetrahydrokannabinolu (THC), który jest składnikiem czynnym leku dronabinol lub kombinacji THC i kannabidiolu (CBD) w preparacie Sativex. Wyniki tych doświadczeń potwierdzają działanie przeciwbólowe tych związków w łagodzeniu bólu związanego z chorobą nowotworową bez poważnych skutków ubocznych. Duże nadzieje wiąże się z możliwością wykorzystania leku Sativex, którego dotychczasowym wskazaniem do stosowania jest spastyczność towarzysząca stwardnieniu rozsianemu.

Sativex firmy GW Pharmaceuticals to lek w formie aerozolu do podawania na błonę śluzową jamy ustnej. Środek zawiera THC i CBD w równym stosunku 1:1. Okazuje się, że właśnie taki stosunek tych dwóch kannabinoidów jest optymalny do uzyskania działania przeciwbólowego.

Świadczą o tym wyniki badania klinicznego z 2010 roku, w którym wzięło udział 117 dorosłych pacjentów w końcowym stadium choroby nowotworowej. Do badania zakwalifikowano tych chorych, którzy wcześniej przez co najmniej tydzień czasu stosowali wysokie (najwyższe tolerowane) dawki silnych opioidów i pomimo tego wykazali intensywność bólu ≥4 w skali 0-10 (skala wzrokowo- analogowa [VAS] powyżej 4 to ból umiarkowany i dalej silny ból aż do wartości 10-ból nie do zniesienia). Uczestników badania podzielono losowo na trzy grupy. Pierwsza grupa 60 osób otrzymywała lek Sativex (2,7 mg THC i 2,5 mg CBD na jedno rozpylenie), 58 pacjentów z drugiej grupy przyjmowało THC w postaci sprayu (2,7 mg THC na uruchomienie), a trzecia grupa 59 osób otrzymywała placebo w sprayu. W pierwszym tygodniu dawkę dostosowywano u pacjentów na podstawie tolerancji i osiągnięcia pożądanego działania przeciwbólowego. Maksymalna dopuszczalna dawka wynosiła 8 rozpyleń w ciągu 3 godzin (w odstępach co najmniej 15 minut między dwiema dawkami) lub co najwyżej 48 rozpyleń w ciągu 24 godzin (130 mg THC i 120 mg CBD). Odsetek „respondentów” (pacjenci, u których po 2 tygodniach leczenia stwierdzono ≥ 30% zmniejszenie intensywności bólu w skali 0-10, co uznano za istotne klinicznie) w grupie przyjmującej Sativex wynosiła 43%, w grupie otrzymującej THC odsetek respondentów wyniósł 23%, a w grupie placebo- 21%. Jeśli chodzi o działania niepożądane, w grupie przyjmującej Sativex 10/60 pacjentów przerwało leczenie z powodu skutków ubocznych; w drugiej grupie odsetek ten wyniósł 7/58 pacjentów, a w grupie otrzymującej placebo 3/59 pacjentów przerwało leczenie z powodu działań niepożądanych. Do najczęściej zgłaszanych skutków ubocznych należały senność, nudności, wymioty i suchość w ustach.

Z kolejnego badania klinicznego przeprowadzonego w 2013 roku wynika, że 15/39 uczestników było leczonych lekiem Sativex krócej niż 2 tygodnie; inni stopniowo wycofywali się z leczenia w ciągu 1 roku z powodu działań niepożądanych (23/39), utraty skuteczności (3/39) i innych przyczyn. Badanie wykazało, że długotrwałe stosowanie leku Sativex jest ogólnie dobrze tolerowane bez jakiejkolwiek utraty efektu w łagodzenia bólu z powodu długotrwałego stosowania. Ponadto pacjenci, którzy nadal stosowali lek Sativex, nie dążyli do zwiększenia dawki aerozolu, co sugeruje, że użyteczne może być zastosowanie kannabinoidów w leczeniu bólu związanego z nowotworami.

Pozostało więc określić optymalne dawkowanie. W związku z tym pacjenci w badaniu z 2012 roku zostali losowo przydzieleni do grup otrzymujących trzy różne dawki leku Sativex: grupa 1 otrzymywała dziennie 4 rozpylenia leku (10,8 mg THC, 10 mg CBD), kolejna grupa stosowała 10 rozpyleń dziennie (27 mg THC, 25 mg CBD), a grupa 3 otrzymywała 16 rozpyleń na dzień (43 mg THC, 40 mg CBD) . W ciągu pierwszych 7 dni dawkę stopniowo zwiększano (od 1 do 4, 10 lub 16), a następnie optymalizowano ją przez następne 2 tygodnie. W dniach 21-35 odbyło się właściwe badanie.
Wyniki pokazały, że wraz ze wzrostem dawki kilku pacjentów porzuciło leczenie z powodu działań niepożądanych: 3/91 placebo, 5/91 dla najniższej dawki, 6/88 dla średniej dawki i 20/90 dla najwyższej dawki. Działania niepożądane kannabinoidów dotyczyły przede wszystkim ich oddziaływania na ośrodkowy układ nerwowy (OUN) i wiązały się ze zaburzeniami funkcji psychomotorycznych, upośledzeniem pamięci krótkotrwałej oraz działaniem toksycznym (zatrucie).

Podsumowując, kannabinoidy mogą być obiecującymi związkami służącymi do łagodzenia bólu u pacjentów onkologicznych,  którzy nie reagują na terapię konwencjonalną. Wyniki badań pokazują, że sam THC może nie być wystarczająco skuteczny do uzyskania dobrego efektu przeciwbólowego. Oznacza to, że tetrahydrokannabinol należy łączyć z CBD w celu uzyskania pożądanych rezultatów.

 

Bibliografia:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5922297/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19896326/

Johnson JR, Lossignol D, Burnell-Nugent M, Fallon MT. An open-label extension study to investigate the long-term safety and tolerability of THC/CBD oromucosal spray and oromucosal THC spray in patients with terminal cancer-related pain refractory to strong opioid analgesics. J Pain Symptom Manage. 2013;46:207–218.

Portenoy RK, Banae-Motan ED, Allende S, et al. Nabiximols for opioid-treated cancer patients with poorly-controlled chronic pain: a randomized placebo-controlled dose-graded trial. J Pain. 2012;13:438–449.