Koniec września 1963 r.  Podczas rodzinnej kolacji 40-letniego mężczyznę nagle rozbolała głowa. Jadł wtedy potrawkę wołową, ser typu cheddar ( walijski Caerphilly i Danish blue) oraz krakersy.  W nocy poczuł się jeszcze gorzej- był oszołomiony, dostał mdłości, a ból głowy jeszcze bardziej się nasilił. Jednak stan jego zdrowia nad ranem poprawił się na tyle, że mógł zjeść 3 grube plastry sera. W kilka godzin później objawy chorobowe powróciły z impetem- mężczyzna zachowywał się chaotycznie, był pobudzony i agresywny, a dodatkowo rozpoczęło się krwawienie z nosa. Choć został przewieziony do szpitala, to jego stan z godziny na godzinę się pogarszał- temperatura ciała wzrosła do 40 oC, ciśnienie krwi było bardzo podwyższone, a puls istotnie przyśpieszony. Niestety, późnym wieczorem mężczyzna zmarł. Sekcja zwłok wykazała, że przyczyną śmierci był obrzęk mózgu ze znacznym przekrwieniem biernym.

Wszystko wskazuje na to, że głównym winowajcą okazał się ser. Był przeterminowany czy może krnąbrna rodzinka celowo otruła pacjenta? Okazuje się, że nic z tych rzecz ponieważ…istotna jest jeszcze inna informacja- ten mężczyzna od 3 września 1963r. leczył się na depresję i przyjmował lek o nazwie Parnate, w którego skład wchodziła substancja czynna- tranylcypromina. Wskazówka nr 2-na tej podstawie lekarze wywnioskowali, że przyczyną śmierci pacjenta była interakcja pomiędzy lekiem a pożywieniem. Zapytacie, jak to się stało? Czy słyszeliście o „Cheese syndrom”?

Przyjrzyjmy się żywności zjedzonej przez pacjenta- sery dojrzewające są bogatym źródłem aminokwasów m.in. tyrozyny. Na skutek działania enzymów bakteryjnych/grzybowych, tyrozyna jest przekształcana do TYRAMINY, która z budowy chemicznej jest monoaminą. Jeszcze ważniejsze jest działanie jakie wywiera na nasz organizm, mianowicie związek ten wpływa na ciśnienie krwi. Ale to nie wszystko!

Nasz pacjent leczył się na depresję, zażywał lek Parnate zawierający tranylcyprominę. Jaki jest jego mechanizm działania? Nieodwracalny i nieselektywny antagonista enzymu monoaminooksydazy – w skrócie MAO (nieodwracalny, więc jeśli zablokuje ten enzym to nie ma już odwrotu; nieselektywny- blokuje 2 typy enzymu: MAO-A i MAO-B). Enzym monoaminooksydaza jest odpowiedzialna za deaminację tzw. monoamin, do których należą m.in. neuroprzekaźniki mózgowe, w tym  serotonina, dopamina, noradrenalina, tryptamina i tyramina, przez co te związki stają się nieaktywne w naszym organizmie (spełniły swoje zadanie i trzeba je natychmiast unieszkodliwić- co za dużo to niezdrowo). Jeśli więc pacjent zażywał lek, który blokował działanie tego enzymu, jasne staje się, że zwiększyła się pula aktywnie działających związków, jak i wydłużył się czas ich oddziaływania na organizm (stąd zmiana zachowania oraz pojawiające się mdłości).

Enzym monoaminooksydaza znajduje się nie tylko w mózgu, ale także w jelitach ( to tłumaczy, dlaczego tyramina z sera wchłonęła się do krwioobiegu- wzrost ciśnienia).

Podsumowując, w warunkach prawidłowych enzym MAO rozkłada m.in. tyraminę, ale jeśli pacjent zażywa lek z grupy inhibitorów MAO, enzym ulega zablokowaniu, więc tym samym rozkład monoamin również ulega zahamowaniu. Nasz pacjent zjadając wieczorem ser, dostarczył sobie dużej ilości tyraminy, stąd wzrost ciśnienia krwi i ból głowy. Natomiast skonsumowanie dodatkowo kilku plastrów sera na śniadanie stało się przysłowiowym „gwoździem do trumny”; poziom tyraminy podniósł tak gwałtownie, że doszło do znacznego i niekontrolowanego wzrostu ciśnienia, które określa się mianem przełomu nadciśnieniowego, a ten stanowi bezpośrednie zagrożenie życia człowieka- u naszego pacjenta doszło do obrzęku mózgu i śmierci.

Czy tylko sery (dojrzewające) są źródłem tyraminy? Nie tylko- znajdziemy ją także w wyciągach drożdżowych ( brytyjskie smarowidło Marmite), śledziach marynowanych, czekoladzie, kapuście kiszonej, kiełbaskach fermentowanych ( salami, pepperoni), fermentowanej soi, paście sojowej, tofu, wątrobie i jej przetworach (pasztet), czerwonym winie, piwie (nawet „przyzwoite” ilości złocistego trunku zawierają 8-20 mg tyraminy, a to wystarcza do wystąpienia niekorzystnej reakcji, natomiast gin, wódka, whisky, jako napoje destylowane, nie zawierają dużych ilości tej monoaminy), psujące się mięso lub produkty przechowywane w nieodpowiednich warunkach (niestety gotowanie nie dezaktywuje tyraminy).

Wróćmy jeszcze do leku Parnate- był stosowany kiedyś, natomiast ze względu na niebezpieczne interakcje z pokarmem, został już wycofany jakiś czas temu. W obecnej farmakoterapii stosuje się inhibitory monoaminooksydazy  w postaci moklobemidu (inhibitor MAO-A), selegiliny- inhibitor MAO-B (ciężka depresja, fobia społeczna) oraz rasagiliny- inhibitor MAO-B (choroba Parkinsona).  O ile stosując leki z grupy inhibitorów MAO-B nie trzeba ograniczać spożycia produktów zawierających tyraminę (choć zalecana jest ostrożność w ich spożywaniu), to w przypadku moklobemidu należy trzymać dietę. Z czego to wynika? Jak zostało już wspomniane enzym monoaminooksydaza znajduje się w jelitach, z tym że aż 80% to typ MAO-A, a tylko 20% MAO-B. Jeśli zablokujemy większość enzymu typu MAO-A w jelitach, to istnieje większe prawdopodobieństwo, że tyramina obecna w pokarmie wchłonie się z przewodu pokarmowego do krwioobiegu.

 

Bibliografia:

Cuthill J.M., „Death associated with tranylcypromine and cheese”, Lancet 1964: 1076-1077.

Zachwieja Z., Interakcje leków z pożywieniem, 2016

Jarosz M., Dzieniszewski J., Interakcje leków z żywnością i alkoholem, wyd. Bergis, 2006

Mutschler E., Farmakologia i toksykologia, wyd. Medpharm, 2016

Charakterystyka produktu leczniczego: moklobemid, selegilina, rasagilina

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2738414/