Zjawisko nadużywania substancji psychoaktywnych nie ogranicza się tylko do alkoholu czy twardych narkotyków np. kokainy, amfetaminy, ale coraz częściej dotyczy także leków, zarówno tych przepisywanych na receptę, jak i dostępnych bez przepisu lekarza, czyli leków OTC.

W Polsce i w innych krajach coraz częściej zdarza się również, że leki, które wcześniej były dostępne na receptę i podlegały kontroli lekarza, teraz są lekami OTC. Taka sytuacja miała miejsce m.in. w przypadku loperamidu, który jest substancją aktywną preparatów OTC dostępnych pod nazwami handlowymi np. Stoperan, Imodium Instant czy Laremid. Z farmakologicznego punktu widzenia loperamid jest opioidem. Związek ten łączy się receptorami opioidowymi znajdującymi się w przewodzie pokarmowym i w sposób pośredni hamuje perystaltykę jelit, zmniejszając przy tym tranzyt treści pokarmowej (znacznie przyśpieszony w biegunce).

Pomimo tego, że loperamid jest opioidem, jego stosowanie w zalecanych, terapeutycznych dawkach jest uważane za bezpieczne- związek ten działa miejscowo (w przewodzie pokarmowym) i słabo przenika przez ścianę jelit i barierę krew-mózg, stąd nie powoduje działania ośrodkowego (na mózg).

Z tych względów, maksymalnie dozwolona dawka loperamidu (do 16 mg na dobę- 8 tabletek) zazwyczaj nie powoduje wystąpienia efektów niepożądanych charakterystycznych dla opioidów. Okazuje się jednak, że wyższe dawki loperamidu, podawane w krótkich odstępach czasu (co 1-2 h), mogą już przekraczać naturalne bariery (ścianę jelit, barierę krew-mózg) i tym samym oddziaływać na receptory opioidowe obecne w ośrodkowym układzie nerwowym, co powoduje odczucie euforii i błogostanu.

Zjawisko nadużywania loperamidu po raz pierwszy zauważono w Stanach Zjednoczonych w 2005 roku, ale z roku na rok skala tego zjawiska intensywnie wzrasta – w USA w latach 2010-2014 odnotowano prawie dwukrotny wzrost liczby przypadków przedawkowania loperamidu w ośrodkach leczenia zatruć w porównaniu do lat 2005-2009.

Wśród najczęstszych przyczyn nadużywania tego związku wymienia się m.in. chęć zmniejszenia nieprzyjemnych objawów wynikających z odstawienia terapeutycznie stosowanych opioidów oraz pragnienie wywołania euforii, błogostanu czy zniesienia bólu.

W przeciwieństwie do USA, w Polsce notuje się mniej przypadków zatruć loperamidem, niemniej jednak biorąc pod uwagę wzrost jego dostępności (lek OTC), takie przypadki mogą zdarzać się częściej. Warto podkreślić, że w zalecanych dawkach terapeutycznych (do 16 mg), loperamid jest dobrze tolerowanym związkiem, choć u niewielkiego odsetka pacjentów jego stosowanie może wiązać się z wystąpieniem objawów niepożądanych w postaci m.in. nudności, wymiotów, bólu brzucha czy zaparć. W sytuacji stosowania dawek wyższych niż zalecane zwiększa się ryzyko przedawkowania loperamidu i wystąpienia toksycznego działania na układ nerwowy czy układ krążenia.

Dawki loperamidu rzędu 60- 200 mg mogą przenikać przez ścianę jelit i barierę krew- mózg, tym samym łączyć się z receptorami opioidowymi w mózgu wywołując euforię, wykazując działanie przeciwbólowe czy przyczyniając się do zaburzeń oddychania (depresja ośrodka oddechowego). Oprócz wysokich dawek, bardzo niekorzystne jest również łączenie loperamidu z inhibitorami glikoproteiny P i izoenzymów wątrobowych CYP3A4 takich jak sok grejpfrutowy czy omeprazol stosowany w leczeniu objawów refluksu żołądkowo-przełykowego (np. zgagi i zarzucania kwaśnej treści żołądkowej do przełyku). Takie  połączenie może zwiększyć bowiem stężenie leku we krwi, a stąd także i toksyczność loperamidu.

Warto dodać, że glikoproteina P działa jak pompa ograniczająca wchłanianie niektórych leków z przewodu pokarmowego, a także reguluje przenikanie leków do ośrodkowego układu nerwowego. Blokowanie glikoproteiny P może zwiększać stężenie leku w osoczu i układzie nerwowym, z kolei hamowanie CYP3A4 zwiększa poziom loperamidu poprzez hamowanie jego metabolizmu w wątrobie.

Oprócz układu nerwowego, wysokie dawki loperamidu wykazują niekorzystne działanie także na układ krążenia w postaci zaburzeń przewodzenia w obrębie mięśnia sercowego aż do potencjalnie śmiertelnych arytmii. Do innych objawów zatrucia loperamidem zaliczane są również splątanie, zatrzymanie moczu, omdlenia, spłycenie oddechu czy przyśpieszenie akcji serca (tachykardia).

Postawienie odpowiedniej diagnozy odbywa się na podstawie wywiadu z pacjentem (jeśli jest przytomny) lub z rozmowy z jego najbliższymi. Przeprowadza się także badania fizykalne przykładowo badanie EKG, a ocenie podlega również stan źrenic oka- nienaturalne ich zwężenie świadczy o użyciu substancji opioidowej. W leczeniu przedawkowania loperamidu stosuje się substancje blokujące receptory opioidowe, dzięki czemu dochodzi do znacznego zmniejszenia siły oddziaływania loperamidu na te receptory.

Podsumowanie- jak przeczytaliście w powyższym artykule przyjęcie zbyt dużej dawki loperamidu lub połączenie tej substancji z sokiem grejpfrutowym/ innymi lekami może spowodować zatrucie, które manifestuje się poważnymi skutkami (ciężkie arytmie, zatrzymanie akcji serca, euforia). Biorąc pod uwagę dostępność loperamidu (lek OTC) przypadków zatruć może być coraz więcej.

 

Bibliografia:

Daniulaityte R, Carlson R, Falck R, et al. “I just wanted to tell you that loperamide will work”: a web-based study of extra-medical use of loperamide. Drug Alcohol Depend 2013;130:241-4.

https://ndews.umd.edu/sites/ndews.umd.edu/files/u1424/Loperamide%20NRF%20FINAL.pd

Dierksen J, Gonsoulin M, Walterscheid JP. Poor man’s methadone: a case report of loperamide toxicity. Am J Forensic Med Pathol 2015;36:268-70

Sadeque AJ, Wandel C, He H, et al. Increased drug delivery to the brain by p-glycoprotein inhibition. Clin Pharmacol Ther 2000;68:231-7.

Baker DE. Loperamide: a pharmacological review. Rev Gastroenterol Disord 2007;7:S11-8.

Litovitz T, Clancy C, Korberly B, et al. Surveillance of loperamide ingestions: an analysis of 216 poison center reports. J Toxicol Clin Toxico 1997;35:11-9.